Звичний вивих плеча — це стан, коли плечовий суглоб вивихується повторно, часто вже при незначному навантаженні чи звичному русі, після одного чи кількох попередніх вивихів. Причина такої повторюваності — пошкодження структур, що в нормі стабілізують суглоб, і в частини пацієнтів відновити стабільність плеча можна лише хірургічним шляхом.
Що таке звичний вивих плеча
Плечовий суглоб утворений головкою плечової кістки та суглобовою западиною лопатки — відносно неглибокою кістковою «чашею», яка забезпечує плечовому суглобу найбільшу амплітуду рухів серед усіх суглобів тіла, але водночас робить його менш стабільним порівняно, наприклад, із кульшовим суглобом. Звичний (рецидивуючий) вивих плеча — це повторні епізоди зміщення головки плечової кістки із суглобової западини, що трапляються значно легше, ніж перший вивих, оскільки структури, які стабілізують суглоб, після первинної травми вже пошкоджені й не виконують свою функцію повноцінно. Найчастіше йдеться саме про передню нестабільність плечового суглоба — коли головка плечової кістки зміщується вперед відносно суглобової западини, що є найпоширенішим напрямком вивиху плеча. У Міжнародній класифікації хвороб рецидивуючий вивих плеча позначається кодом МКХ-10 M24.4.
Значна амплітуда рухів плечового суглоба — те, що дозволяє людині піднімати руку в будь-якому напрямку, закидати її за голову чи за спину, — досягається саме за рахунок відносно неглибокої суглобової западини. Це природний компроміс: суглоб, побудований для максимальної рухливості, неминуче поступається в механічній стабільності порівняно з суглобами, призначеними переважно для опори (як кульшовий). Тому стабільність плеча значною мірою забезпечується не самою формою кісток, а м’якими тканинами навколо суглоба — суглобовою губою, капсулою та зв’язками, — і саме їх пошкодження при вивиху лежить в основі подальшої нестабільності.
Чому плече вивихується повторно
Під час першого вивиху плеча нерідко пошкоджуються структури, що в нормі утримують головку плечової кістки в суглобовій западині. Пошкодження Банкарта — це відрив суглобової губи (хрящового обідка, що поглиблює й стабілізує суглобову западину) від переднього краю кістки, часто в поєднанні з розтягненням чи розривом капсули суглоба. Пошкодження Хілла–Сакса — це вдавлений дефект на задній поверхні головки плечової кістки, що утворюється в момент вивиху, коли головка кістки вдаряється об край суглобової западини. Обидва пошкодження, особливо в поєднанні, суттєво знижують механічну стабільність суглоба, тому кожен наступний вивих трапляється легше за попередній — часто вже при звичних побутових чи спортивних рухах, а не лише при значній травмі.
Ризик переходу першого вивиху в звичний вищий у пацієнтів, чий перший вивих стався у віці до 25 років, — це пов’язують з вищим рівнем фізичної активності в молодому віці та особливостями загоєння тканин. Додатковим фактором ризику є гіпермобільність суглобів — вроджена підвищена рухливість сполучної тканини, при якій зв’язковий апарат від початку слабше стабілізує суглоби, зокрема плечовий. Важливо розуміти: не кожен перший вивих плеча переходить у звичний — у частини пацієнтів, особливо старшого віку з нижчим рівнем фізичної активності, структури суглоба загоюються достатньо, щоб надалі забезпечувати прийнятну стабільність без повторних епізодів. Саме тому лікар оцінює індивідуальний ризик рецидиву, а не застосовує однаковий підхід до всіх пацієнтів після першого вивиху.
Симптоми і ознаки нестабільності
Окрім самого факту повторних вивихів, пацієнти зі звичним вивихом плеча часто описують характерне відчуття «виходу» плеча із суглоба при певних рухах — навіть якщо повного вивиху не відбувається, суглоб може відчутно й лячно зміщуватися. Це нерідко призводить до підсвідомого страху певних рухів — насамперед підняття руки вгору й одночасного повороту назовні (положення, типове для кидка м’яча чи руху над головою), — оскільки саме в цьому положенні ризик вивиху найвищий. Лікар під час огляду застосовує спеціальний тест побоювання (apprehension test) — обережно виводить руку пацієнта в положення, близьке до типового механізму вивиху, і оцінює, чи виникає в пацієнта відчуття тривоги чи нестабільності ще до появи болю; позитивний результат цього тесту — важлива клінічна ознака нестабільності суглоба. Деякі пацієнти також відзначають певну слабкість руки при навантаженні, пов’язану як з болем, так і з порушенням нормальної біомеханіки суглоба після повторних травм.
Діагностика
Діагностика звичного вивиху плеча починається з огляду лікаря та збору детального анамнезу — кількості попередніх вивихів, обставин, за яких вони траплялися, та способу, яким плече поверталося на місце (самостійно чи за допомогою лікаря). Для оцінки структурних пошкоджень застосовують рентген — базовий метод, що дозволяє побачити положення суглоба та, за наявності, кістковий дефект головки плечової кістки (пошкодження Хілла–Сакса); комп’ютерну томографію (КТ) — особливо цінну для точної оцінки розміру кісткового дефекту суглобової западини лопатки, що має принципове значення для вибору методу операції; МРТ — для оцінки стану м’яких тканин, зокрема суглобової губи та капсули суглоба; а в складних випадках — МР-артрографію, при якій в суглобову порожнину вводять контрастну речовину перед МРТ для детальнішої візуалізації пошкодження суглобової губи та капсули.
Чи допоможе лікування без операції
Після першого вивиху плеча, особливо в пацієнтів старшого віку чи з нижчим рівнем фізичної активності, лікар нерідко пропонує консервативне лікування: тимчасове обмеження рухів, що провокують нестабільність, у ранній період після травми, а надалі — цілеспрямовану лікувальну фізкультуру, спрямовану на зміцнення ротаторної манжети плеча та м’язів-стабілізаторів лопатки, які частково компенсують недостатню механічну стабільність суглоба за рахунок м’язового контролю. У частини пацієнтів такий підхід дозволяє уникнути повторних вивихів чи суттєво знизити їх частоту. Водночас консервативне лікування має свої межі: воно не відновлює структурні пошкодження (Банкарта чи Хілла–Сакса), а лише частково компенсує їх наслідки, тому в пацієнтів з частими повторними вивихами чи високим рівнем спортивної активності ефективність такого підходу нижча.
Коли потрібна операція
Рішення про доцільність хірургічної стабілізації плечового суглоба лікар ухвалює індивідуально, враховуючи кілька факторів: кількість перенесених вивихів (чим їх більше, тим вищий ризик подальших рецидивів і структурних пошкоджень), рівень фізичної активності та вид спорту пацієнта (контактні види спорту й рухи над головою підвищують ризик повторної травми), а також розмір кісткового дефекту суглобової западини, виявленого при КТ, — саме цей показник значною мірою визначає, який тип операції буде оптимальним.
Артроскопічна стабілізація за Банкартом
При відносно невеликому кістковому дефекті найчастіше застосовують артроскопічну стабілізацію за Банкартом — малоінвазивну операцію через кілька невеликих проколів, під час якої хірург фіксує відірвану суглобову губу назад до кісткового краю суглобової западини спеціальними якірними фіксаторами, відновлюючи механічну стабільність суглоба. Детальніше про метод — на сторінці артроскопічної хірургії клініки.
Операція Латарже при кістковому дефекті
При значному кістковому дефекті суглобової западини артроскопічної стабілізації самої лише суглобової губи може бути недостатньо для надійної стабільності, оскільки сама кісткова опора суглоба вже недостатня. У таких випадках застосовують операцію Латарже — методику, при якій частину власної кістки пацієнта (з відростка лопатки) переміщують і фіксують до переднього краю суглобової западини, відновлюючи кісткову опору та суттєво знижуючи ризик повторного вивиху навіть при значних навантаженнях. Вибір між цими двома підходами хірург ухвалює на основі даних КТ та особливостей конкретного пацієнта.
Відновлення після операції
Після артроскопічної стабілізації плечового суглоба в ранній період зазвичай застосовують іммобілізацію руки в ортезі на певний термін, щоб зафіксовані тканини встигли загоїтися без надмірного навантаження. Далі програма ЛФК поступово розширюється — від пасивних рухів під контролем реабілітолога до активного відновлення обсягу рухів, а згодом і цілеспрямованого зміцнення м’язів плеча й лопатки. Повернення до спорту, особливо контактного чи пов’язаного з рухами над головою, відбувається поступово й лише після підтвердження достатньої сили та стабільності суглоба на контрольних оглядах, а не за фіксованим календарним терміном.