Перелом шийки стегна у літньому віці — це серйозна травма, яка в переважній більшості випадків потребує хірургічного лікування, і чим швидше проведено операцію, тим нижчий ризик небезпечних ускладнень, пов’язаних із тривалою нерухомістю. Якщо у вашого родича стався такий перелом, найважливіше зараз — не відкладати звернення до лікарні та обговорити з хірургом можливість операції в найближчі 24–48 годин.
Що таке перелом шийки стегна
Шийка стегнової кістки — вузька ділянка проксимального (верхнього) відділу стегнової кістки, що з’єднує головку стегнової кістки (частину, яка входить у кульшовий суглоб) з тілом кістки. Переломи цієї ділянки поділяють на медіальні (внутрішньосуглобові) — власне переломи шийки стегна, та вертельні переломи, що розташовані трохи нижче, поза межами суглобової капсули; ці два типи переломів мають різні особливості кровопостачання уламків і, відповідно, різні підходи до лікування. У Міжнародній класифікації хвороб перелом шийки стегнової кістки позначається кодом МКХ-10 S72.0.
Для опису характеру перелому шийки стегна лікарі використовують спеціальні класифікації: класифікація Garden описує ступінь зміщення уламків (від невеликого, вколоченого перелому до повного зміщення), а класифікація Pauwels — кут лінії перелому відносно горизонтальної площини, що впливає на механічну стабільність перелому та ризик подальшого зміщення. Обидві класифікації лікар використовує для вибору оптимального методу лікування в конкретному випадку.
Розмежування між медіальним і вертельним переломом має принципове клінічне значення: головку стегнової кістки кровопостачають судини, що проходять уздовж шийки стегна, тому при медіальному переломі, особливо зі значним зміщенням уламків, ці судини нерідко пошкоджуються, що порушує кровопостачання головки і суттєво впливає на вибір методу лікування — саме тому такі переломи частіше лікують ендопротезуванням, а не спробою зрощення власної кістки. При вертельному переломі кровопостачання, як правило, страждає менше, тому такі переломи частіше піддаються остеосинтезу зі збереженням власного суглоба.
Чому цей перелом так часто трапляється в літньому віці
Перелом шийки стегна в літньому віці зазвичай стається внаслідок падіння з висоти власного зросту — простого побутового падіння, яке в молодої людини зі здоровими кістками навряд чи призвело б до перелому. Причина такої «невідповідності» травми й наслідків — остеопороз: поступова втрата мінеральної щільності кісткової тканини, яка робить кістку крихкою й вразливою навіть до незначного навантаження. Детальніше про це захворювання можна прочитати у статті про остеопороз і ризик переломів.
Додатково підвищують ризик падінь саркопенія — вікова втрата м’язової маси й сили, яка погіршує здатність утримувати рівновагу, а також порушення рівноваги й координації, пов’язані із зором, вестибулярним апаратом чи прийомом деяких лікарських засобів. Поєднання ослабленої кісткової тканини з підвищеним ризиком падіння і робить перелом шийки стегна однією з найпоширеніших серйозних травм у людей похилого віку.
Додатковими факторами, що підвищують ризик падінь у літньому віці, є порушення зору (недостатньо скоригована короткозорість чи катаракта), побічні ефекти деяких лікарських засобів (зокрема седативних чи препаратів, що знижують артеріальний тиск), а також небезпечні елементи побуту — слизькі підлоги, погане освітлення, відсутність поручнів. Саме тому профілактика перелому шийки стегна включає не лише турботу про стан кісткової тканини, а й комплексну оцінку та усунення ризику падінь у конкретної людини.
Симптоми перелому шийки стегна
Типова картина перелому шийки стегна включає виражений біль у ділянці паху чи кульшового суглоба, що посилюється при спробі рухати ногою чи спертися на неї; помітне вкорочення травмованої кінцівки порівняно зі здоровою; характерну зовнішню ротацію стопи — травмована нога «розвертається» назовні, коли людина лежить; а також повну неможливість самостійно підняти випрямлену ногу в положенні лежачи — так званий симптом «прилиплої п’яти».
Вколочений перелом: чому людина може ходити
Окремо варто знати про вколочений перелом шийки стегна — ситуацію, коли уламки кістки при переломі щільно «вклинюються» один в одного, зберігаючи певну механічну стабільність. У такому випадку людина іноді може навіть ходити чи спиратися на ногу, відчуваючи лише помірний біль, — і це створює оманливе враження, що серйозної травми немає. Однак вколочений перелом залишається переломом і без належної діагностики та лікування може перетворитися на перелом зі зміщенням при подальшому навантаженні, тому за будь-якого болю в ділянці кульшового суглоба після падіння, навіть за збереженої здатності ходити, необхідний огляд травматолога. Відкладання звернення в надії, що біль «сам минеться», у такому випадку особливо ризиковане: пацієнт може продовжувати ходити й навантажувати ногу, не знаючи про перелом, що підвищує ризик зміщення уламків і переходу відносно сприятливого вколоченого перелому в перелом зі зміщенням, який лікувати складніше.
Чому операцію потрібно провести якнайшвидше
Сучасний підхід до лікування перелому шийки стегна в літньому віці передбачає проведення операції якомога швидше, орієнтовно протягом 24–48 годин після травми, якщо загальний стан пацієнта це дозволяє. Причина такої терміновості — не сам перелом як такий, а ризики, пов’язані з тривалою вимушеною нерухомістю літньої людини: застійна пневмонія через недостатню вентиляцію легень у лежачому положенні, тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок і пов’язаний із ним ризик тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) — стану, що становить пряму загрозу життю, пролежні через тривалий тиск на одні й ті самі ділянки тіла, а також делірій — гостре порушення свідомості, яке нерідко розвивається в літніх пацієнтів на тлі знерухомлення, болю та зміни звичного середовища. Саме сукупність цих ускладнень, а не сам перелом, є основною причиною підвищеної смертності після перелому шийки стегна в літньому віці, описаної в клінічних настановах з лікування переломів стегна.
Дослідження й клінічні настанови послідовно показують: чим довше пацієнт похилого віку залишається знерухомленим в очікуванні операції, тим вищий сукупний ризик подібних ускладнень. Це одна з причин, чому сучасні протоколи лікування переломів стегна в літньому віці розглядають швидку операцію не як «додаткову опцію», а як стандарт надання допомоги, і чому передопераційну підготовку — аналізи, консультацію анестезіолога, оцінку супутніх захворювань — намагаються провести максимально оперативно, паралельно, а не послідовно розтягуючи на кілька днів.
Що буде, якщо не лікувати перелом шийки стегна
Без хірургічного лікування пацієнт із переломом шийки стегна, як правило, залишається вимушено знерухомленим на тривалий час, оскільки самостійне зрощення такого перелому консервативним шляхом (без операції) у літньому віці відбувається рідко й непередбачувано, а тривала іммобілізація значно підвищує ризики ускладнень, описаних вище. Крім того, збережена нестабільність у ділянці перелому може призводити до незрощення чи асептичного некрозу головки стегнової кістки — стану, коли кісткова тканина головки стегна гине через порушення кровопостачання; детальніше про цей стан можна прочитати в окремій статті про асептичний некроз головки стегнової кістки.
Чи можливе лікування без операції
У окремих випадках — наприклад, при вкрай тяжкому загальному стані пацієнта, коли анестезіологічний ризик операції перевищує очікувану користь, — лікар може розглядати консервативне ведення. Але це виняток, а не типовий підхід: у переважної більшості пацієнтів, навіть похилого віку, операція знижує загальні ризики порівняно з тривалою вимушеною нерухомістю без хірургічного лікування. Рішення про тактику завжди ухвалює лікар індивідуально, зважаючи на загальний стан здоров’я, супутні захворювання та думку пацієнта чи його родичів. Важливо розуміти: навіть у ситуації консервативного ведення мета лікування залишається та сама — максимально швидка й безпечна активізація пацієнта, наскільки це дозволяє його стан, а не тривале дотримання суворого постільного режиму, який сам по собі підвищує ризики, описані вище.
Види операцій
Вибір типу операції залежить від характеру перелому (за класифікаціями Garden і Pauwels), віку пацієнта, якості кісткової тканини та загального стану здоров’я.
Остеосинтез
Остеосинтез — це фіксація власних уламків кістки пацієнта спеціальними металоконструкціями без заміни суглоба. При переломі шийки стегна застосовують остеосинтез канюльованими гвинтами (кілька гвинтів, введених через невеликі проколи для стабілізації уламків) чи динамічний стегновий гвинт (DHS) — конструкцію, що поєднує гвинт у шийці стегна з пластиною, зафіксованою на тілі кістки. Остеосинтез частіше застосовують при переломах зі збереженим кровопостачанням головки стегна та в молодших, активніших пацієнтів, коли є хороші шанси на зрощення власної кістки. Детальніше про подібні методи лікування переломів — у розділі травматологія клініки.
Ендопротезування: часткове чи тотальне
При переломах з високим ризиком порушення кровопостачання головки стегнової кістки (типово при значному зміщенні уламків у літньому віці) частіше обирають ендопротезування — заміну пошкодженої частини суглоба штучним імплантом. Геміартропластика передбачає заміну лише головки стегнової кістки зі збереженням власної кульшової западини пацієнта — цей варіант частіше застосовують у пацієнтів похилого віку з нижчими функціональними вимогами. Тотальне ендопротезування кульшового суглоба передбачає заміну і головки стегна, і кульшової западини — цей варіант частіше розглядають в активніших пацієнтів або при супутньому ураженні самого кульшового суглоба (наприклад, артрозом). Детальніше про метод — на сторінці ендопротезування кульшового суглоба. Остаточний вибір між остеосинтезом і ендопротезуванням, а також типом ендопротезування, хірург ухвалює індивідуально під час передопераційного планування, враховуючи не лише тип перелому, а й рівень фізичної активності пацієнта до травми, стан кісткової тканини (зокрема наявність остеопорозу) та очікувану тривалість життя й функціональні потреби людини — ці фактори впливають на те, який варіант дасть кращий довгостроковий результат саме для цього пацієнта.
Анестезія у літніх пацієнтів
Проведення анестезії в літніх пацієнтів з переломом шийки стегна має свої особливості, оскільки такі пацієнти нерідко мають супутні захворювання серцево-судинної, дихальної чи інших систем, які підвищують анестезіологічний ризик. Найчастіше для операцій на кульшовому суглобі в літньому віці застосовують спінальну анестезію — метод, при якому знеболення досягається введенням анестетика в ділянку хребта, а пацієнт залишається в свідомості чи в стані легкої седації; такий підхід у частини пацієнтів пов’язаний з нижчим ризиком дихальних ускладнень порівняно із загальним наркозом. Перед операцією анестезіолог обов’язково проводить ретельну оцінку супутніх захворювань пацієнта — стану серця, легень, нирок, прийому постійних лікарських препаратів, — щоб підібрати найбезпечніший для конкретної людини вид анестезії та мінімізувати ризики під час і після операції. Вибір конкретного методу анестезії — завжди індивідуальне рішення анестезіолога, узгоджене з хірургом та, за можливості, з пацієнтом чи його родичами.
Ретельна передопераційна підготовка не означає, що операцію варто відкладати на тривалий термін: сучасний підхід передбачає паралельну, а не послідовну організацію всіх необхідних кроків — лабораторних аналізів, консультацій суміжних спеціалістів (кардіолога, за потреби ендокринолога) та безпосередньої підготовки до анестезії, — щоб уся необхідна підготовка вкладалася в ті самі перші 24–48 годин, а не відтягувала операцію на невизначений термін. Команда хірурга-ортопеда та анестезіолога, що працює злагоджено, — важливий фактор, який дозволяє досягти цього балансу між ретельністю підготовки та швидкістю втручання.
Відновлення після операції
Сучасний підхід до відновлення після операції з приводу перелому шийки стегна передбачає максимально ранню активізацію пацієнта — вертикалізацію (підняття з ліжка) вже в першу добу після операції, якщо загальний стан це дозволяє. Такий підхід, що входить до протоколу прискореного відновлення ERAS, спрямований саме на те, щоб мінімізувати час вимушеної нерухомості й пов’язані з нею ризики, описані вище. Пацієнта поступово навчають пересуватися за допомогою ходунків чи інших допоміжних засобів під наглядом фізичного терапевта, паралельно проводять профілактику тромбозу глибоких вен (медикаментозну та за допомогою компресійного трикотажу чи вправ) і контролюють біль. Детальніше про підхід клініки до післяопераційного відновлення — на сторінці реабілітації після ендопротезування за протоколом ERAS.
Догляд вдома і профілактика повторних переломів
Після виписки з лікарні важлива роль у подальшому відновленні й безпеці пацієнта належить родичам. Варто заздалегідь підготувати безпечний побут — прибрати килими та предмети, об які легко перечепитися, забезпечити достатнє освітлення, встановити поручні у ванній кімнаті та туалеті, — щоб знизити ризик повторного падіння. Оскільки перелом шийки стегна в переважній більшості випадків пов’язаний з остеопорозом, варто обговорити з лікарем (ендокринологом чи ревматологом) подальшу діагностику й лікування остеопорозу, щоб знизити ризик повторного перелому в майбутньому — детальніше про це в статті про остеопороз і ризик переломів. Роль родичів у цей період важлива не лише в організації побуту, а й у психологічній підтримці пацієнта та контролі за дотриманням рекомендацій лікаря щодо фізичної активності й прийому препаратів. Літня людина, яка пережила перелом і операцію, нерідко відчуває тривогу перед новим падінням, що може призводити до надмірної обережності й зниження фізичної активності, — тоді як для повноцінного відновлення, навпаки, важлива поступова, але послідовна активність під контролем фахівця з фізичної терапії. Підтримка родини в цьому балансі між обережністю та необхідною активністю — вагомий фактор успішного довгострокового відновлення.